SERMENT D’OFFICE ET DE DISCRÉTION
Je, soussigné, ______________________________, déclare sous serment que je remplirai les devoirs de ma charge avec honnêteté, impartialité et justice, et que je n’accepterai, à part le traitement qui m’est alloué par l’Ordre des hygiénistes dentaires du Québec, le cas échéant, aucune somme d’argent ou considération quelconque pour ce que j’ai fait ou pourrai faire, dans l’exécution des devoirs de ma charge, dans le but de favoriser un candidat directement ou indirectement.
De plus, je, ______________________________, déclare sous serment que je ne révélerai et ne ferai connaître, sans y être autorisé par la loi, le nom du candidat pour qui une personne a voté si ce renseignement parvient à ma connaissance lors du dépouillement du vote.
En foi de quoi, j’ai signé à ______________________________________________________________
(municipalité)
le _________________________________________________________________________________
(date)
______________________________________________
(signature)
Assermenté devant
___________________________________________________________________________________
(nom et fonction, profession ou qualité)
à ________________________________________, le ______________________________________
(municipalité) (date)
______________________________________________
(signature)